▲財團法人金融消費評議中心。（圖／記者李蕙璇攝）
記者李蕙璇／台北報導
壽險業理賠爭議案件中，以「手術認定」為主，別以為接受主治醫師囑咐開刀後，就可以拿著診斷證明書申請保險金，還要先確認是否為除外責任，以及經過醫療顧問認定手術「必要性」這二關，才能順利領到保險金。
財團法人金融消費評議中心為金管會經費補助的一個單位，專門免費為民眾處理保險、銀行、證券期貨業等的消費申訴案。根據最新公布去年一整年共5,240件申訴案中，保險業就佔了4,407件，銀行業638件，證券期貨業188件申訴案及電子票證業計7件。
而進一步分析民眾申訴人壽公司案件中，理賠類以手術認定的爭議最多，而非理賠類的則是以業務招攬爭議最高。
除外責任明列「美容、整型手術」
金融消費評議中心委員們表示，壽險申訴案件中最常見的就是「手術認定」，保戶明明接受醫師診療做了手術，結果保險公司卻認為還可以做別種非手術的治療方法，譬如說有的保單條款中除外責任明列「美容、整型手術」，就是屬於無法理賠的範圍，民眾卻以沒看保單不知情為由而申訴。
就有位保戶因咀嚼功能受影響看診，結果醫師診斷說咬合不正需要手術治療，但醫界通常會認為不會影響發音、咀嚼功能的話，不一定要開刀，其實還可以做其他矯正治療，再進一步了解發現保戶做的手術一旦屬於美容整型手術，便會歸於排除理賠的範圍內。
須認定為必要性手術才理賠
因為隨著醫療技術變化，有的門診可做的雷射手術，或是血管氣球擴張、心臟支架置放等，有的保單商品會列在除外責任，也就是不理賠的項目中。
民眾購買此類手術險保單時，務必多了解「理賠手術範圍」的定義，要了解「不是開刀就是可理賠手術險」，還有理賠申請書還須先經保險公司聘請的醫療顧問審查，對照醫界一般看法及醫療文獻等，才能「認定這個手術是必要性的治療」這一關鍵，才會依保單條款給付保險金。
延伸閱讀
推薦閱讀
保險 熱門新聞
關鍵字
讀者迴響